○佐呂間町地域密着型サービス等事業者指導監査要領
平成21年12月1日
訓令第3号
佐呂間町地域密着型サービス等事業者指導監査要領
(趣旨)
第1条 この要領は、佐呂間町地域密着型サービス等事業者指導監査要綱(平成21年規程第13号。以下「要綱」という。)の規定に基づき、指導監査に関し必要な事項を定めるものとする。
(指導の実施通知)
第2条 指導の実施通知は、文書により3週間程度前までに、要綱第4条の規定により選定された事業者に通知する。
(指導の実施方法)
第3条 指導の実施については、指導形態に応じて、次の各号に掲げる方法により行う。
(1) 集団指導 指導内容は、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬請求、制度改正、過去の指導事例及び北海道において実施する介護保険施設等集団指導の内容について周知する。
(2) 実地指導 関係書類等を確認し、関係者から聴取を行う面談方式により行い、各サービスごとの自己点検シートの各項目について確認し、「実地指導マニュアル」等を基に、「サービスの質の確保と向上」、「尊厳の保持」、「高齢者虐待防止法の趣旨」等の運営に関する事項及び「適正な介護報酬請求等」に関する事項等を実地で指導する。
ア 運営指導 高齢者虐待防止、身体拘束禁止等の観点から、虐待や身体拘束のそれぞれの行為についての理解の促進、防止のための取り組みの促進等について指導を行うとともに、個別ケアを推進するため個々の利用者について個別のケアプランに基づいたサービス提供の一連のプロセスについてヒアリング及び評価を行い、生活支援のためのアセスメント及びケアプラン等が適切に行え、尊厳のある生活支援の実現に向けたサービスの質の確保・向上が図られるよう、運営上の指導を実施する。
イ 介護報酬請求指導 各種加算等について、介護報酬基準等に基づき体制は確保されているか、個別ケアプランに基づきサービスの提供がなされているか、他職種との協働は行われているか、届け出た加算に基づいた運営が適切に実施されているか等をヒアリングし、請求の不適切な取扱いについて是正を指導する。
ウ 実地指導に当たって、法令等の解釈に過失があった場合は、根拠となるものを示して説明することとし、取扱いについて疑義のある場合は即答を避け、持ち帰って検討の上指導する。
エ 介護報酬の請求に過誤が生じる場合は、指導の場では返還額を確定するような誤解を与えないようにする。
(実施指導後の処理)
第4条 実地指導後、原則30日以内に指導の結果を文書により通知し、改善を求める事項については、法令等の根拠を明示する。
2 文書指導事項がある場合は、通知後、原則30日以内に改善状況の報告を求めるものとし、具体的な改善状況内容や実施時期ついて記載させる。ただし、特段の事情と認められる場合で改善予定や検討と記載のあった場合は、改善後速やかに再度報告するよう文書で通知し、改善等が図られた場合は、報告書の提出を求め、その改善内容を確認する。
3 実地指導の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の算定及び請求について過誤による調整を要すると認められた場合は、指導事項に係る過去分を含めた全要介護者等分の介護報酬明細書等関係書類を対象に、すでに請求を行ったものについて指示する。
4 自主点検の指示を行った結果、返還額が生じた場合はその内訳の提出を求め、返還状況を確認する。
5 過誤に伴う返還額が生じた場合は、当該事業者に対して、被保険者に係る過誤の精算については当該事業者の責任において行うよう指導する。
(監査方針)
第5条 要綱第8条に規定する監査方針について、不正とは、架空請求や重複請求等を指し、著しい不当とは、制度の目的からみて適当ではなく社会通念上介護サービスとして適正を欠くもの等を指す。また、人員基準欠如等による必要な減算を行っていない場合の、過誤と不正の判断基準については、次に該当する場合は不正と判断する。
(1) 関係書類において事実と異なる内容の報告をし、出勤簿などが事実と異なるもので整理されている。
(2) 実態と異なる申請で指定や定員変更を受けている。
(監査実施通知)
第6条 監査の実施通知は、要綱第11条の規定によるもののほか、通報や不正が疑われる等特別の事情により、又は利用者を保護する必要がある場合など緊急に監査を実施する必要があると判断した場合は、電話による連絡や当日の持参通知を含め事前通告を短縮するなど、迅速に対応する。
(勧告)
第7条 勧告は、指定基準違反の事実があり、事業者による改善の可能性を総合的に判断した上で、改善勧告の対象となった指定基準違反に係る項目を明示し、必ず適切、妥当な期限を設けて行うこととする。なお、勧告は行政指導であることから、聴聞等の意見陳述の手続きは必要としない。
(命令)
第8条 命令は、勧告によっても指定基準違反の是正がなされない場合に、改善命令を行うこととなるが、勧告による改善措置の状況に応じて、適宜判断の上、改善の可能性を考慮の上、期限を設けて行うこととする。なお、勧告に従わない場合に改善命令を行った場合は弁明の機会の付与を行う。
(指定の取消等)
第9条 指定若しくは登録(以下「指定等」という。)の全部若しくは一部の効力の停止を行う場合は、現にサービスの提供を受けている利用者について、この指定等の効力の停止の実施方法によって不利益とならないよう十分留意し、指定等の効力の停止の実施に際しては関係機関と協議の上、十分配慮する必要がある。なお、指定等の全部若しくは一部の効力を停止する場合は、弁明の機会の付与を行う。
2 指定等の取消しについては、基本的には改善命令や指定等の効力の停止の措置を実施しても、是正されない場合で、介護保険給付上、引き続き指定等を行うことが制度上看過できない場合に行うこととなるが、指定等の申請時点で著しく不正な手続きによる虚偽の申請の場合については、改善勧告、改善命令、指定等の効力の停止等を経ることなく、指定等の取消し処分を行うことも考えられるので、関係機関と十分にこの点について協議の上、判断することとする。また、行政処分のうち、事業者の指定等の取消しを行う場合は、聴聞を実施する。
(聴聞等)
第10条 聴聞等を行う場合は、相手側が防御の準備を行う上で十分な期間(通常1週間から10日程度)をおいて通知し、不正請求がある場合はその算定を聴聞等の前に終了するものとする。なお、不正請求額の算定に相当の期間を要する場合は、内容等を検討の上、適宜に期間の設定を行うものとする。また、処分理由は文書で提示するとともに、相手方から意見書(弁明書)の提出があった場合は、その内容について十分説明を受け、予定している内容が適切か否かの判断を速やかに行う。
2 聴聞等の省略については、行政手続法では、遵守すべき規範の内容が明らかであり、その違反事実が客観的に確認されるものなどは聴聞等を省略できる場合もある。ただし、聴聞等の判断については関係機関等とも十分協議しながら決定することとする。
3 聴聞等に関する取扱いについては、行政手続法等の関係法令に基づき行うものとする。
(行政上の措置の公示等)
第11条 法第78条の9各号、第115条の18各号及び第115条の28各号の規定に基づく勧告及び命令等、法第78条の10各号、第115条の19各号及び第115条の29各号並びに要綱第16条各号のいづれかに基づく指定等の取消し等(以下「指定の取消等」という。)を行った場合は公示する。
2 事業者に対する行政上の措置について法第78条の11各号、第115条の20各号及び第115条の30各号の趣旨を踏まえ、次に掲げる内容を公示する。ただし、指定の取消等に該当する場合に、行政処分の前後に事業の廃止及び辞退をした場合も同様とする。
(1) 開設者の名称及び所在地
(2) 対象サービス事業者等の名称及び所在地
(3) サービス種別
(4) 指定年月日
(5) 事業所番号
(6) 指定取消等の年月日
(7) 指定取消等の内容及び根拠法令
(8) 指定取消等の事由
(9) 範囲及び期間(命令、効力の一部停止の場合)
3 公示した内容については、北海道、関係市町村、国民健康保険団体連合会の関係機関に対して連絡するものとする。
4 勧告を受けた事業者が、期限内にこれに従わなかったときは、その旨を事前に関係機関と協議し公表することができる。
5 公表する内容は次のとおりとする。
(1) 開設者の名称及び所在地
(2) 対象サービス事業者等の名称及び所在地
(3) サービス種別
(4) 指定年月日
(5) 事業所番号
(6) 勧告事項及び根拠法令
(事業者からの現況報告)
第12条 対象となる事業者は、前年度、介護報酬の請求実績があった地域密着型サービス事業者、地域密着型介護予防サービス事業者、相当介護サービス事業者及び相当介護予防サービス事業者とし、当該年度の4月1日時点の現況について報告させるものとする。
附則
この要領は、平成21年12月1日から施行する。